<<1>>

U	miasto, siedziba uczelni		*	NIU: 	data rejestracji	
WO	miasto wojewódzkie		- 1 -	#NIU		
M	miasto inne		Rok akademicki	data wpływu	przyjął	
W	wieś		2020/2021			

	REKTOR
WYŻSZEJ SZKOŁY PEDAGOGICZNEJ
im. Janusza Korczaka 
W WARSZAWIE	

Proszę o przyjęcie mnie na:	
na kierunek:	
o specjalności: ..	
forma studiów:	

Ukończyłem/am: .. ……………………………………………………………………………………………………………………………………(nazwa szkoły)
 data otrzymania świadectwa:	 
W czasie studiów wybieram lektorat: ..	
	KANDYDAT: 		
	Nazwisko:	..	
	Imię/imiona:		
	PESEL:	..	
	
	Obywatelstwo:	..	
	Dowód osobisty:	..	
	
	Miejsce zameldowania:	miejscowość..	
		ulica..	
		nr domu.. ….nr mieszkania..	
		kod……….. ….poczta..	
		województwo..	
		miasto/wieś..	
	Adres do korespondencji:	miejscowość..	
		ulica..	
		nr domu………………. ….nr mieszkania..	
		kod………………………… ….poczta..	
	Telefony kontaktowe:	..	
	e-mail:	..	
Oświadczam, że dane zawarte w podaniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej 
za poświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

miejscowość …………………………………………..	………………………………………………………………….	
data: ………………………………….	podpis	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów: rekrutacji, realizacji procesu kształcenia, udziału w badaniach losów absolwentów, informowania o działaniach marketingowo-promocyjnych oraz innych działaniach podejmowanych i realizowanych przez Wyższą Szkołę Pedagogiczna im. Janusza Korczaka oraz jej partnerów.
miejscowość …………………………………………..	………………………………………………………………….	
data: ………………………………..	podpis	
Do podania załączam:

Lp.	Spis  złożonych dokumentów 	Pokwitowanie odbioru dokumentów przez kandydata	
1.	Świadectwo dojrzałości w oryginale (duplikat, odpis, xero)** wydane przez szkołę lub okręgową komisję egzaminacyjną: 	……………………………….
data i podpis	
2.	Dyplom w oryginale (duplikat, odpis, xero)** ukończenia wyższych studiów zawodowych/magisterskich: 		
3.	[   ]* 2 fotografie o wymiarach 35x45 mm bez nakrycia głowy na jasnym tle 
+ wersja elektroniczna		
4.	[   ]* dowód wniesienia opłaty rekrutacyjnej w oryginale		
5.	[   ]* kserokopia dowodu osobistego		
6.			

POUCZENIE DLA KANDYDATA
A. Strony 1, 2 wypełnia kandydat.
B. Podanie oraz inne dokumenty przedstawione władzom uczelnianym winny być wypełnione czytelnie i dokładnie.
C. Podstawowe dane personalne, adres zamieszkania, winny być zapisane pismem drukowanym. Pisownia imion i nazwisk powinna być taka sama jak w dowodzie osobistym lub w metryce urodzenia.
D. Objaśnienia
	*  - postawić znak X
	** - niepotrzebne skreślić
E. Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 par. 1 w związku z par. 6 KK za podanie niewłaściwych danych.